Detalles del estudio

En Camboya, es elevada la prevalencia de tuberculosis y de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el 2000, se diagnosticaron aproximadamente 75.000 nuevos casos de tuberculosis. En el 2003, 1,9% de la población estaba infectada por el VIH. Las tasas de prevalencia de tuberculosis en Camboya equivalen a más del doble de las observadas en otros países en desarrollo y son hasta 30 veces mayores que las observadas en la actualidad en los Estados Unidos o en Europa Occidental. Se estima que más del 8% de los nuevos casos diagnosticados de tuberculosis presentan infección simultánea por el VIH, de los cuales aproximadamente 85% tienen inmunodeficiencia grave (recuento de linfocitos CD4+ < 200 x 106 linfocitos/l). Se observó que las tasas de mortalidad son de 2 a 4 veces mayores en los pacientes con infección simultánea por el VIH y tuberculosis que en quienes solamente son tuberculosos. Los datos indican que el tratamiento intensivo de la infección por el VIH, que incluye el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) simultáneamente con el de tuberculosis, reduce la mortalidad y la morbilidad al disminuir la multiplicación del virus y mejorar la función inmunitaria. Por otra parte, el uso del TARGA en pacientes tuberculosos puede causar complicaciones graves debido a la interacción medicamentosa y, a veces, a la exacerbación temporal de los síntomas, signos o manifestaciones radiográficas de la tuberculosis. Esos efectos o reacciones paradójicas que ocurren en cerca del 7 al 36% de los pacientes con infección simultánea por el VIH y tuberculosis que reciben el TARGA, pueden ser secundarios a la restitución del sistema inmunitario. Estas reacciones pueden ser particularmente graves cuando se inicia el TARGA poco después del tratamiento antituberculoso. En su mayoría, los equipos de atención clínica recomiendan demorar la iniciación del TARGA para evitar los efectos secundarios iniciales del tratamiento antituberculoso y simplificar el manejo clínico del paciente con infección simultánea. Sin embargo, otros afirman que la iniciación temprana del TARGA en pacientes tuberculosos con un recuento de linfocitos CD4 < 100 x 106 linfocitos/l produce una marcada reducción de la carga viral, a pesar de la manifestación de efectos adversos frecuentes. El estudio propuesto tiene por fin determinar el momento óptimo de iniciación del TARGA (definido como d4T + 3TC + efavirenz) en pacientes adultos tuberculosos, infectados por el VIH, sin tratamiento previo y con bajo recuento de linfocitos CD4. El estudio es un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, con dos grupos, y sin placebo. Se ha diseñado como un ensayo de determinación de superioridad, para comparar "el grupo temprano" (en el que se inicia el TARGA 2 semanas después de comenzar el tratamiento antituberculoso) con "el grupo tardío" (en el que se inicia el TARGA 2 meses después de comenzar el tratamiento antituberculoso). Se evaluará la eficacia con la tasa de supervivencia de los dos grupos. Los objetivos secundarios incluirán una evaluación de (1) la inocuidad de la iniciación temprana del TARGA en lo que respecta a la interacción medicamentosa o a las reacciones paradójicas, (2) la manifestación de infecciones oportunistas diagnosticadas durante el período de seguimiento, (3) la observancia del tratamiento antituberculoso y del TARGA por los pacientes, (4) la tasa de hospitalización por cualquier causa durante el ensayo; (5) la medida de la eficacia del tratamiento antituberculoso y del TARGA y (6) los factores de pronóstico de la supervivencia, la respuesta al tratamiento antituberculoso y al TARGA, y las reacciones paradójicas. Se prevé que la duración total del estudio será de 4 años (3 años de inscripción y por lo menos un año de seguimiento) en cinco sitios: (1) el Hospital Khmero-Soviético Friendship de Phnom Penh; (2) el Hospital Calmette de Phnom Penh; (3) el Hospital Provincial de Svay Rieng; (4) el Hospital Provincial de Takeo y (5) el Hospital Provincial de Siem Reap. El estudio se realizará en cumplimiento con el protocolo y de conformidad con la Declaración de Helsinki aprobada por la Organización Mundial de la Salud y con las recomendaciones de las buenas prácticas clínicas.